《傷寒論》中的大黃類方
大黃為蓼科植物藥用大黃的根和根莖。主產於四川、湖南、云南、貴州等地。味苦、性寒。具有瀉下攻積、清熱瀉火，涼血解毒、活血袪瘀功效。適用於實熱的便秘、腸道積滯及熱痢初起。血熱妄行的吐血衂血；火邪引起的目赤咽痛、牙齦腫痛；熱毒瘡瘍及燒傷；婦女瘀血經閉，產後惡露不下，癥瘕積聚及跌打損傷；濕熱之黃疸，淋症等。現常用於消化系統疾病（如便秘、消化性潰瘍、急性上消化道出血，病毒性肝炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等），急慢性腎功能衰竭，急性感染（急性腸炎、菌痢、急性扁桃體炎），腦率中，燒傷，術後腹氣脹，肥胖病等。
主要成分葸醌類衍生物大黃酚，大黃素，蘆薈大黃素和大黃素甲醚等15種；含葸酮和雙葸酮衍生物大黃酸，番瀉苷和大黃酚苷A.B.C.D等；含d-兒茶素，沒食子酸，葸醌鞣質等20種；以及二苯乙烯類化合物15種。
藥理作用：
一》對消化系統的作用：
-
瀉下作用。
-
對實驗性急性胰腺炎的防治作用。
-
對胃腸黏膜的保護作用。
-
對膽汁的排泌作用。
-
對肝臟疾病的作用。
二》對泌尿系統的作用：
-
利尿。
-
抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態。
-
抑制腎小球系膜細胞異常增生及系膜區基質堆積，減緩殘餘腎小球硬化過程。
-
減輕間質纤維化。
-
對糖尿病腎損害的作用。
-
對急性腎損害的防治作用。
-
對氮質代謝的作用。
-
抗病原微生物作用。
三》抗病原微生物作用。
四》對心血管系統作用：
-
降壓作用。
-
對血管作用。
-
強心和抗心律失常作用。
五》止血作用。
六》其它作用：
-
抗腫瘤作用。
-
對燙傷作用。
-
雌激素樣作用
-
抗氧化作用。
-
降血脂、解熱、抗炎、改善血液流變學、降低血糖、解附子毒、抗精神病以及抑制色素形成作。
臨床應用：
1) 便秘。
2) 慢性胃炎和消化悔潰瘍。
3) 病毒性肝炎、肝昏迷。
4) 慢性腎功能衰竭。
5) 急性腎功能衰竭。
6) 糖尿病腎病。
7) 急性胰腺炎。
8) 急性膽囊炎。
9) 急性上消化道出血。
10) 急性感染所致高熱。
11) 急危重症的并發症。
12) 兒科疾病。
13) 皮膚病。
14) 其他疾病：妊娠高血壓症、高血脂、單純性肥胖、痔出血、腦動脈硬化症、慢性潰瘍性結腸炎。
《傷寒論》中的大黃類方目錄
1)桂枝加大黃湯方 2)厚樸七物湯方 3)風引湯方 4)柴胡加龍骨牡蠣湯方
5)大柴胡湯方 6)謂胃承氣湯方 7)小承氣湯方 8)厚樸三物湯方
9)大承氣湯方 10)大黃甘草湯方 11)麻子仁丸方 12)瀉心湯方
13)大黃黃連瀉心湯方 14)附子瀉心湯方 15)大黃硝石湯方 16)茵陳蒿湯方
17)槴子大黃湯方 18)桃核承氣湯方 19)大黃牡丹皮湯方 20)抵當湯方
21)己椒歷黃丸方 22)大黃附子湯方 23)苓甘五味薑辛夏杏大黃湯方
24)大陷胸湯方
1)桂枝加大黃湯方（桂枝加芍藥湯加大黃）
【辨證要點 】太陽中風又見腹痛屬陽明里實證者。
【方劑組成】桂枝、白芍、生薑、紅棗、炙甘草、大黃。
【方劑解說】本方是桂枝加芍藥湯再加攻下的大黃，故治太陽陽明合證，較桂枝加芍藥湯證里實更明顯，且大便不通者。
【原文注釋】
《傷寒論》第279條：本太陽病，醫反下之，因尔腹滿時，屬太陰也，桂枝加芍湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
注解：本方證與桂枝加芍藥湯方證在一起論述，且用大實痛標明，正是說明表里合病的腹痛有輕有重。大實痛是承腹滿時痛而言，意思是說，腹滿時痛，只是由於邪熱入里致腹肌拘急，里實不甚，故治療用桂枝湯增加芍藥量即可。若里實，腹滿痛甚，仲景則以大實痛稱之，即呈太陽陽明并病的里證，故治療須加大黃攻下里實。
【臨床應用】腹痛是臨床常見症，可發於急慢性胃腸炎、潰瘍病、肝膽病、腹部手朮後遺症
等，凡腹痛大便不通里實明顯，外見桂枝湯證者，即可用本方。感冒常見本方
【趙生醫案】黃小姐，女，出生日期：1974年5月X日，職業：文員，到診日期：2024年6月2日。感冒五天後，頭痛、發熱、體溫37.5℃至38℃，汗出、惡心、嘔吐、大便三天未通，舌紅、苔白、脈浮數，證屬太陽經、陽明經合病，病因表陽未解、陽明秘結，治以清解外邪，驅清里結，方藥選用‘桂枝加大黃湯’飲服，每天飲服一劑，飲服三劑熱退，病愈。
2)厚樸七物湯方（桂枝去芍藥湯合厚樸三物湯）
【辨證要點 】發熱、脈浮、腹滿、大便乾結者。
【方劑組成】桂枝、生薑、紅棗、炙甘草、大黃、枳實、厚樸。
【方劑解說】本方即厚樸三物湯與桂枝去芍藥湯的合方。故治太陽陽明并病，二方合并證。
【原文注釋】
《金匱要略∙腹滿寒痘疝宿食病脈證治》第9條：病腹滿、發熱十日，脈浮而數，飲食如
故，厚樸七物湯主之。
注解：脈浮而數為病在表，腹滿為病在里，發熱反表里甚有證，此亦太陽陽明合病或并病之
屬，故宜厚樸七物湯主之。
【臨床應用】外感熱未盡而出現腹滿，可考慮用本方。發熱脈浮數而不惡寒，已屬可下證，
因腹滿，尤其上腹滿時，可用本方。本條可與‘病人無表里證，發熱七八日，因脈浮數者，
可下之。
【趙生醫案】羅女士，女，出生日期：1949年10月X日，職業：主婦，到診日期：2024年11月2日。習慣性便秘，近天患感冒，發熱、微汗、腹脹腹痛、呃氣、口苦口乾、便秘多天，小便正常，舌淡紅、苔白帶黃、脈浮緊，證屬太陽經、陽明經合病，病因表陽虛困、陽明燥結，治以解表袪邪，清里實結，方藥選用‘厚樸七物湯’飲服，每天飲服一劑，飲服三劑熱退，外解里清，轉服‘麻子仁丸’，每天一劑，連續飲服十劑。
【辨證要點 】驚癇瘛瘲寒熱錯雜者。
【方劑組成】桂枝、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、乾薑、大黃、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、生石膏。
【方劑解說】本方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯變方，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，原治津液傷表虛飲逆
，致燥煩驚悸，加入寒水石、滑石、石膏、大黃清里熱，又加赤白石脂、紫石英、乾薑溫下
固澀，故治津液里虛、呈陽明太陽合病的驚癇瘛瘲。
【原文注釋】
《金匱要略∙中風歷節病脈證并治》附方：風引湯、除熱癱癇。
注解：此亦林億等所附。方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加下熱清里之品，除熱以治驚癇可信，但
與中風病無關。又本方非常類似長沙漢墓出土的《五十病方》的第一方（見《中國湯液經
方》第8頁），用於破傷風引驚癇瘛瘲呈太陽陽明合病者可能有效。因此名為風引湯。
【臨床應用】本方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯變方，故臨證見驚癇瘛瘲寒熱錯雜者，可用本方。
【趙生醫案】羅女士，女，出生日期：1949年10月X日，職業：主婦，到診日期：2024年11月2日。患情緒病多年，近來出現驚恐，日夜自汗，食欲欠佳，口乾口苦，不欲飲水，夜睡不寧，小便紅赤，大便不通，舌淡紅、苔白膩、脈浮緊，證屬太陽經、陽明經合病，病因表陽虛困、陽明津虧，治以解表袪邪，清里生津，方藥選用‘風引湯’飲服，每天飲服一劑，飲服三劑，熱退，外解里清，驚恐消失，大小便正常，轉服‘情緒病方’，每天一劑，連續飲服30劑。
（小柴胡湯去甘草加桂枝茯苓大黃龍骨牡蠣鉛丹）
【辨證要點】小柴胡湯證里有熱而大便乾結者。
【方劑組成】北柴胡、黃芩、法半夏、黨參、生薑、紅棗、桂枝、茯苓、生大黃、龍骨、牡
蠣、鉛丹。
【方劑解說】本方是小柴胡湯去甘草，加治氣沖的桂枝，利尿的茯苓和瀉下的大黃，鎮靜安
神的龍骨、牡蠣、鉛丹，故治少陽陽明并病見氣沖心悸、二便不利而煩驚不安者。
【原文注釋】
《傷寒論》第107條：傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、便不利、譫語、一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
注解：傷寒八九日，病已傳少陽，醫者誤用下法，證見胸滿，則知柴胡證還未罷，濕熱上結，故煩驚而小便不利，胃不和，邪熱扰神明而譫語，水氣外溢，故一身盡重而不可轉則，治療應用小柴胡湯和解半表半里，同時利濕清熱，安神鎮驚，故用柴胡桂枝湯主之。
按：《傷寒論》少陽篇有‘胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚’。本條所述為誤下少陽柴胡證甚明。又由於煩驚譫語之治，則本方有用於精神不安，狂癇病的機會。
【臨床應用】常用於神經官能症，或急性病後期。
【趙生醫案】何女士，女，出生日期：1957年5月X日，職業：主婦，到診日期：2024年6月22日。患情緒病多年，近來出現煩悸，食欲欠佳，口乾口苦，大便不通，胸脇悶痛，夜睡不寧，頭眩眼花，舌淡紅、苔白、脈浮弦，證屬少陽經、陽明經合病，病因少陽虛鬱、陽明燥結，治以和解表里，清便寧神，方藥選用‘柴胡加龍骨牡蠣湯’去鉛丹加珍珠母，飲服，每天飲服一劑，連續飲服七劑，臨床證狀消失，轉服‘情緒病方’，每天一劑，連續飲服30劑。
【辨證要點】胸脇苦滿、口苦咽乾、心下急、里實者。
【方劑組成】北柴胡、黃芩、法半夏、大黃、枳實、厚樸、白芍、乾薑。
【方劑解說】初傳少陽，勢須人參補中益氣，既防邪侵及里，又助正以袪邪於外。但已并於
陽明，則須大黃兼攻里，入參之補，甘草之緩，反非所宜，故去之，加枳實以治心下堅，加
芍藥以治腹滿痛，故此治少陽陽明并病而見里實心下堅，腹滿痛者。
【原文注釋】
《傷寒論》第103條：太陽病，過經十余日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急、鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
注解：太陽病十多天，已有內傳少陽的柴胡證，治當和解，忌下，但醫者反二三次誤用下法，致病不解。如果四五天後，仍見有柴胡證，可先給服小柴胡湯，若還嘔不止、心下急、鬱鬱微煩者，是病已并於里，是少陽陽明并證的大柴胡湯方證，治宜和解少陽同時下陽明里熱。
按：大柴胡湯證之嘔和煩，除柴胡證外，還有里實熱壅的成分，故與小柴胡湯不同，可見嘔不止、心下急、鬱鬱微煩等。
《傷寒論》第165條：傷寒發熱，汗出不解、心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
注解：傷寒證，雖發汗汗出而發熱死解，且出現心下痞硬，嘔吐而下利症，這種情況宜用大柴胡湯治療。
《傷寒論》第136條：傷寒十余日，熱結在里，复往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結有胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
注解：傷寒十余日，已熱結於里，又出現往來寒熱症狀，這是少陽陽明并病，宜大柴胡湯下之。如果不見往來寒熱，但結胸無大熱，是說無大承氣湯證的身大熱，但頭微汗出，亦不似大承氣湯證的蒸蒸自汗出，知不只是熱結在里，還有水相結在胸脇也。宜大陷胸湯主之。
《金匱要略∙腹滿寒疝宿食病脈證治》第12條：按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。
注解：按之心下滿且痛，此為半表半里證的里實，宜以大柴胡湯下之。
【臨床應用】心下痞硬，滿痛、皆心下急的一類，為應用本方的要症，宜記。外感發汗，汗出而發熱不解，大多現小柴胡湯加石膏湯證，或本方證，或本方加石膏湯證。又從治發熱嘔吐，下利來看，則本方有用於急性胃腸炎、膽道感染、膽囊炎、痢疾等的機會。外感表解而熱不退，有柴胡湯證，多宜小柴胡加石膏湯。若大便乾、舌苔黃，已非上方所能治，與本方有捷效。
【胡希恕醫案】會診一患者，高熱50余日，西醫用盡退熱方法不解，請各醫院會診，為疑為癌變，最後邀胡老往診；其人嘔不能食，胸脇滿，心下痞，大便難，脈弦有力，與本方1劑熱退，3劑痊愈出院。此證多有，故出此例以供參考。
胡老把本方用於治喘，使後學嘆為觀止，今附一例治驗：康某，男性，36歲，病壓號143153，1964年4月29日初診，3年前因食青辣椒而發哮喘，在東北久治不效而來京求治。冬夏皆作，始終未離氨茶碱。半年來多服補肺益腎之劑，證反有增無減。近日哮喘發作，日輕夜重，倚息不得卧，大汗淋漓。伴胸悶腹滿，口乾便秘，心悸眠差，苔薄白，脈沉緩。證屬少陽陽明合病，兼挾瘀血而現大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏湯。結果上方服2劑，諸症均輕。3劑後大便通暢，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口乾，原方再服3劑遂愈。1966年9月25日出差來京，告知2年來曾數次感冒咳嗽，但未發哮喘。
【趙生醫案】何先生，出生日期：1968年7月X日，職業：商人，到診日期：2024年2月22日。平時患血糖高，血壓高，心臟冠狀動脈硬化，血流不暢，消化不良，便秘，嗜酒、嗜煙，現證：西醫确診胰臟癌，已經擴散胃部、肝臟，以致胃癌、肝癌，血液檢查癌抗原CA19.9：7,556 U/mL，上腹悶痛，疲勞，腹脹，便秘，血色素、血小板、白血球低，脈虛弦，舌淡、苔白厚。此是少陽經、陽明經合病，形成氣血鬱結，中虛裡寒，免疫失控，長成癌腫。治以疏通氣血，強體抗癌，方藥選用“大柴胡湯”加吉林長白山野生人參、野生石斛、西藏桑黃、福建金線蓮飲服，每天飲服一劑，結合針灸治療，每隔一天針一次，西醫做化學藥物治療，標靶治療， Y90治療，免疫治療。
醫囑：均衡飲食，戒煙戒酒，適量運動，按以上中醫、西醫醫療方案，病者幸運的可正常飲食，每天做運動，生活質素良好。
醫話：至2024年12月31日，病情轉差，2025年1月25日逝世。何先生得知胰臟患癌時，癌腫已經擴散到體內肝、膽、膽管、肺部、胸膈、下腹淋巴、主動脈等地方，血液中癌指標CA：19.9高到7,556 U/ML。臨床上，我辨經選方準確，取用‘大柴胡湯’加入強體抗癌藥物，隔天針灸一次，結合名西醫、西藥治療，效果非常理想，一年多的時間裡，他都過得很愜意。在這宗醫案中，充分顯示出中醫、西醫結合治療危急重症的好處。
【辨證要點】陽明病見腹實證，心煩或譫語，發熱者。
【方劑組成】大黃、炙甘草、芒硝。
【方劑解說】此於大承氣湯去消脹行氣的枳實、厚樸，而加安中緩急的甘草，既不足以消脹
去滿，又緩硝黃的急下，故以謂胃名之。方中大黃、芒硝攻實下熱，甘草安中緩急，故治胃
不和，發潮熱而大便不通者。
【原文注釋】
《傷寒論》第29條：傷寒脈浮、自汗出，小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中乾、煩躁、吐譜逆者，作甘草乾薑湯與之，以复甘陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸，若腎氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯，若重發汗，复加燒針者，四逆湯主之。
注解：傷寒脈浮，治應發汗，今見自汗出、小便數、心煩，為津液虛於外和內，而呈陽明內結的情況。腳攣急，已是津液虛竭的明證，故此時見微惡寒、脈浮等證，表還未解，亦不可用桂枝湯再攻其表，若與之則重亡津液，出現厥逆、咽中乾、煩躁、吐。逆，是因津傷激動里飲，故宜用甘草乾薑湯緩急逐飲以止煩逆。所謂以复其陽，是指用甘草乾薑湯調理胃氣以恢复失去的津液。若厥愈足溫，再給以芍藥甘草湯亦重在和中，津血恢复正常，則腳活動正常。若見胃氣不和、譫語，這是陽明里熱，則用小劑量調胃承氣湯，使胃氣和則愈。
按：本條冠以傷寒，并在太陽篇講述，有其重要意義，一者，疾病發展規律是由表及里，病不愈則傳里；二者，不論正确治療和錯誤治療，汗出傷津，即有可能導致陽明內結。而調胃承氣湯方證是其常見的腑實證，也即陽明腑證較輕者。
《傷寒論》第70條：發汗後，惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。
注解：發汗表解身和，則不應發熱或惡寒。若無熱而惡寒者，是已陷於陰虛證；若不惡寒但熱者，則已傳為里實的陽明病，此當和其胃氣，即清陽明里熱，宜與謂胃承氣湯。
《傷寒論》第94條：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄，汗出而解，但陽脈微者、先汗出而解，但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。
注解：脈浮取以候衛，沉取以候營，浮沉無所偏勝即脈陰陽俱停，乃營衛自調之象。太陽病雖還未解，但脈陰陽俱停，陰陽自和可知，法當振慄汗出而自解。但陽脈微者，即脈浮而較微者，為衛不和於外，應責在表，故宜先汗出而解（言外宜桂枝以發汗）。但陰脈微者，即脈沉而較微者，為營不和於內，應責在里，故須下之而解，宜謂胃承氣湯。
按：太陽病不解，暗示經過汗、吐、下等治療而病還不解之意。《傷寒論》曰：‘凡病若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽和者必自愈’。脈陰陽俱停，即陰陽自和的脈應。必先振慄汗出而解，即自愈前的戰汗，所謂瞑眩者是也。陽脈微者，即浮而粥脈，陰脈微者，即沉而弱之脈。《金匱要略》曰：‘衛緩則為中風，營緩則為亡血’，與此陽微陰微的脈法同，亡血由於胃中燥，與謂胃承氣湯亦下熱救陰之治。
又關於脈陰陽俱停，一些注家作停止解，或脈隱伏不出，診之不得解，不妥。脈伏至診不到，還是太陽病嗎？能汗出而解嗎？值得商討。
《傷寒論》第105條：傷寒十三日不解過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。
注解：過經，指病已由太陽過入陽明的意思。傷寒已十三日不解，傳入陽明而譫語，此里有熱也，當以謂胃承氣湯下之。小便利者，則大便當硬，今反下利，而脈謂和者，當是醫以丸藥下之非法治療所致。若轉變太陰病自不利者，則脈當你微厥，但今脈反和，此非自下利，而是丸藥所致甚明，雖下利還譫語，而脈調和，肯定是里實未去也，故宜謂胃承氣湯主之。
《傷寒論》第123條：太陽病，過經十余日，心中溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱鬱微煩，先此時自極吐下者，與謂胃承氣湯；若不尓者，不可與；但欲嘔、胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故欲極吐下也。謂胃承氣湯。
注解：溫與慍古通用，溫溫即煩惱之意。太陽病十盒日，病已去表內傳。心下溫溫欲吐，鬱鬱微煩而胸中痛，頗似少陽柴胡證，但柴胡證當胸滿大便不溏，今大便反溏而腹微滿，知非柴胡證。若先此時服過極吐下藥，因使胃不和者，可與謂胃承氣湯，若不尔者，則屬里虛不可與之。但欲嘔，胸中痛、大便微溏，而非柴胡證，心下溫溫欲吐，反吐後胃不和的內煩證。故知非柴胡證，而是由於極吐下所致。
按：極吐下藥，暗示為劇烈吐下的巴豆劑，是古代常用治劑。吐後胃不和，少與謂胃承氣湯即治，須知。
《傷寒論》第207條：陽明病，不吐、不下、心煩者，可與謂胃承氣湯。
注解：陽明病，未經吐下，而心煩者，則屬實煩，可與謂胃承氣湯。
《傷寒論》第248條：太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，謂胃承氣湯主之。
注解：太陽病三日，發汗而病不解，反蒸蒸發熱者，此熱屬胃陽明里熱，謂胃承氣湯主之。
《傷寒論》第249條：傷寒吐後，腹脹滿者，與謂胃承氣湯。
注解：吐後腹脹滿，因吐而胃不和也，乃屬陽明里熱，可與謂胃承氣湯。
【臨床應用】常見於外感熱病各皆段，以及不合理的亂服藥，造成里實熱出現本方證。臨床要注意：三承氣湯，雖均屬陽明病的瀉下劑，但謂胃承氣湯長於治下熱，而滿不足；小承氣湯長於治滿，而下熱不足；大承氣湯既治下熱又除滿。
【胡希恕醫案】劉某，女性27歲，病歷編號：161328，1965年6月4日初診。發熱頭痛1；周，曾服中西解表藥，大汗出而身熱頭痛不解，頭脹痛難忍，心煩欲吐，口乾思冷飲，皮膚灼熱而不惡寒，大便已3日未行，苔白厚，脈弦稍數。體溫38℃。證屬里實熱胃不和，治以清里和胃，與調胃承氣湯。結果：上藥服1劑，大便通，頭痛已，身熱減，體溫正常，繼服余藥而去芒硝，諸症基本消失。
【辨證要點】陽明病、大便硬而無潮熱者。
【方劑組成】大黃、枳實、厚樸。
【方劑解說】本方是大承氣湯去芒硝，又減厚樸量組成。既去攻堅除熱的芒硝，又減量消脹行氣的厚樸，雖也屬里實的下劑，但較大承氣湯則顯有不及，故謂之小承氣湯。
【原文注釋】
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重、短氣、腹滿而喘、有潮熱者，此外欲解，不攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之，若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
注解：潮熱，即蒸蒸發熱，言其熱如潮，勢甚汹湧之意。身重，為濕鬱於體表的表現。短氣，為心下有微飲。腹滿而喘，為里實滿上壓胸膈致呼吸困難。為便於理解，分解如下：
脈遲為不及脈，常主寒主虛，今陽明病見脈遲，并見汗出不惡寒，陽明病的外證已顯，但其人仍有身重、短氣、腹滿而喘等表里虛實交錯互見之證，言外之意，此為白虎湯方證，未見陽明腑證當然不可議下。若汗出不惡寒，并有潮熱者，則脈遲不外由里實，氣血受阻所致，乃可肯定為外欲解可攻里也。若手足也不斷汗出（濈然汗出），更屬大便成硬的證候，即宜以大承氣湯主之。若汗出雖多，但只微發熱，并惡寒者，脈遲也為表虛之應，為外未解也，可先與桂枝湯治之，自在言外。雖發熱不惡寒，但其熱不潮，則里還未實，不可用大承氣湯攻下，即使腹大滿，腹滿而喘、大便不通，只可少與小承氣湯，微和胃氣，慎勿使大泄下。
按：水火不相容，熱亦火之屬，熱盛於里，勢必迫使津液外越，陽明病法多汗出，其因即在於此。表有濕則身重，里有微飲則短氣，此熱未至極，里還不實甚明，雖腹滿而喘，亦正是表里虛實交錯互見之證象，此時那能妄攻？脈遲及不及，一般主寒主虛，但里實極者，則氣血受阻，而脈亦遲，所以陽明病脈遲，首宜當心其虛。當汗出不惡寒，明明含有不可攻的否定語氣，其身必重、短氣、腹滿而喘，據以上之脈證推知其不可攻的證候，後之大承氣湯主之，此當除外甚明。歷來注家大多連續讀下去，而把身重、短氣、腹滿而喘納入大承氣湯的適應證，此實大錯。試觀書中有關身重的條文很多，而無一可下者，尤其後之二條（219、220）所述與此相似，但均禁下，更屬可證。古文詞意曲折，不易理解，故不避詞費細釋如上，以供參考。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知淚之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必腹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其後發熱者，必大便复硬而少也，以小承氣湯和之，不轉矢氣者，慎不可攻也。
注解：燥屎，即硬便。轉矢氣，即稱放屁。陽明病發潮熱，已為里實可下之候，若再見大便微硬者，即可與大承氣湯攻之；但大便不硬者，則不可攻之。假使不大便已六七日，欲知其有無燥屎，可先少與小承氣湯，湯入腹中不大便，但轉矢氣者，此有燥屎也，乃可與大承氣湯攻之。若不轉矢氣者，必下先硬後溏的大便，則不可與大承氣湯攻之。若不經此試而誤以大承氣湯攻之，則證輕藥過，勢必大傷中氣，必致腹滿而不能食。欲飲水者，亦必因胃中虛冷，與水則噦也。 試服小承氣湯，則下初硬後溏的大便，里已不實，潮熱當解，若其後又复潮熱者，此必大便复硬而少也，仍宜以小承氣湯和其胃，服後轉矢氣而大便不通者，則可與大承氣湯，不輬轉矢氣者，慎不可用大承氣湯攻之。
按：陽明病發潮熱，原則上為表解里實之候，是可以議下的，但用什麼方藥下之，還必須進一步細解方藥的適應證。大承氣湯為攻下峻劑，尤其不可輕試。有潮熱同時更有大便硬證候者，即為大承氣湯的適應證。上條的手足渽然汗出，即大便成硬的一候，而本條所述并無大便硬的明确特徵，但六七日不大便，惟恐其大便硬，因出小承氣湯試之一法。不過潮熱而大便先乾後溏者，為小承氣湯方證，若施於大便硬的大承氣湯證，只能使其轉矢氣，當然無效，但亦無害，而後再與大承氣湯，乃最妥當不過，故於大承氣湯疑似之證，先與小承氣湯，亦可視為定法，雖云試之，實即治之也。
《傷寒論》第213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫复服。
注解：陽明病，因其人多汗，使津液大量外出，胃中水分被奪則必燥，大便因硬，便則譫語，宜小承氣湯主之。若一服譫語止，即不要再服。
按：此只由於汗出多，則使胃中燥，大便硬而譫語，既不發熱，更無潮熱，故不宜大承氣湯而宜本方。宜與大承氣湯條互參細研。
《傷寒論》第214條：陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
注解：前於大承氣湯條，有‘陽明譫語、潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六牧也；若能食，但硬耳，宜大承氣湯下之’，又有‘脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯’。本條所述無論證或脈，均宜大承氣湯甚明，而謂小承氣湯主之，已屬可疑，而‘因與承氣湯一升’以下條文，尤其不可理解，其中必有錯亂，故置之待考，不釋。
《傷寒論》第250條：太陽病、若吐、若下、若發汗後，微煩、小便數、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。
注解：吐下、發汗均足以亡失津液，胃中乾，故微煩。而小便數，易使胃腸枯燥，因致大便硬結不通者，可與小承氣湯和其胃即愈。
按：由於津液亡失而致大便硬，里熱不劇，故只微煩而無譫語，雖小便數，屎成硬，亦不宜大承氣湯猛攻，而宜本方和之使愈。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證、煩燥、心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
注解：得病二三日，脈弱者欲解也。無太陽證，則表已罷；無柴胡證，則未傳少陽；煩燥，心下硬者，陽明內結也。但以脈弱，當慮其虛，至四五日，雖能食，顯然有熱，亦只可少少與小承氣，微和其胃，稍安其煩躁，即令小安，再行觀察，至六日仍不大便，雖不能食，為里當有燥屎，可增與小承氣湯一升，若不大便六七日，而小便少者，雖不能食，似有燥屎，但必初頭硬後必溏，屎未定成硬，攻之必溏瀉不止，必須待其小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
按：本條的脈弱和前條的脈遲，均屬不及的一類脈，陽明病見之，必須細心觀察，慎重用藥。尤其脈弱而心下硬，更當慮其胃虛，攻之有下利不止則死之誡，即有一二實候，亦不可妄試攻下。以小承氣湯少少與之，微和其胃，至六日再與一升，用藥何等謹慎，四五日、五六日、六七日觀察何等周詳。治大病難，治疑病更難，病家急躁，醫者粗心，未有不敗事者。四五日至六日雖無不大便的明文，然據不大便六七日一語，則四五日至五六日亦未大便甚明，古文簡練，須細玩味。
《金匱要略∙嘔吐噦下利病脈證治》第41條：下利譫語，有燥屎也，小承氣湯主之。
注解：譫語為里實燥屎之候，下利而譫語，故肯定有燥屎，宜小承氣湯主之。
《金匱要略∙嘔吐噦下利病脈證治》附方（一）《千金翼》小承氣湯：治大便不通，噦數譫語。注解：胃氣不得行於下，而逆於上則噦，里有燥屎則譫語。這是因為大便不通而使噦數，故宜小承氣湯治之。
按：《金匱要略∙嘔吐噦下利病脈證治》第7條曰：‘噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈，’本條所述即屬後之不利者。
【臨床應用】大黃瀉下作用明顯，但個體差異很大，尤其對燥結較重者難得通下，必用芒硝軟堅。因此本方適用於腹脹、大便不通不久者。
【趙生醫案】陳女士，女，出生日期：1958年1月X日，職業：主婦，到診日期：2024年8月22日。習慣性便秘，前天患感冒，發熱、微汗、多天未大便，小便正常，舌淡紅、苔白帶黃、脈浮緊，證屬太陽經、陽明經合病，病因表陽虛困、陽明燥結，治以解表袪邪，清里實結，方藥選用‘小承氣湯’合‘瓜蔞桂枝湯’飲服，每天飲服一劑，飲服三劑熱退，外解里清，病愈。
8)厚樸三物湯方（小承氣湯增厚樸枳實量）
【辨證要點】胸腹脹滿而痛、大便秘結者。
【方劑組成】大黃、枳實、厚樸。
【方劑解說】本方即小承氣湯增厚樸眸枳實的用量，故治小承氣湯證而脹滿較劇者。
【原文注釋】
《金匱要略∙腹滿寒疝宿食病脈證治》第11條：痛而閉者，厚樸三物湯主之。
注解：腹滿痛，大便不通，厚樸三物湯主之。
《金匱要略∙腹滿寒疝宿食病脈證治》第26條：支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。
注解：厚樸大黃湯即厚樸三物湯的別名，支飲上迫而胸脹滿者，厚樸三物湯主之。
按：由本條所述，可見厚樸、枳實有驅除食毒和水毒的作用。
【臨床應用】本方證與小承氣湯證近似，大便不通腹脹滿明顯者，用本方。
【趙生醫案】李先生，男，出生日期：1975年10月X日，職業：公務員，到診日期：2025年2月26日。數天未大便，胸腹脹滿，打呃、作嘔，舌紅、苔白、脈浮緊，證屬陽明經病，陽明燥結，腹脹便秘，治以行氣消脹，清里通便，方藥選用‘厚樸三物湯’合‘覆花堵石湯’加竹茹、柿蒂飲服，每天飲服一劑，連續飲服五劑，病愈。
【辨證要點】里實熱滿大便難者。
【方劑組成】大黃、枳實、厚樸、芒硝。
【方劑解說】大黃攻下、芒硝軟堅，二藥合用攻下頗峻，复佐以消脹破結的厚樸、枳實，則蕩涤腸胃、通利水穀既迅且猛，任何大實、大熱、大滿，以至塞而不利或閉而不通者，均得攻而克之。
【原文注釋】
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重、短氣、腹滿而喘、有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃的氣，勿令至大瀉下。
注解：潮熱，即蒸蒸發熱，言其熱如潮，勢甚汹湧之意。身重，為濕鬱於體表的表現。短氣，為心下有微飲。腹滿而喘，為里實滿上壓胸膈致呼吸困難。為便於理解，分解如下：
脈遲為不及脈，常主寒主虛，今陽明病見脈遲，并見汗出不惡寒，陽明病的外證已顯，但其人仍有身重、短氣、腹滿而喘等表里虛實交錯互見之證，言外之意，此為白虎湯方證，未見陽明腑證當然不可議下。若汗出不惡寒，并有潮熱者，則脈遲不外由里實，氣血受阻所致，乃可肯定為外欲解可攻里也。若手足也不斷汗出（濈然汗出），更屬大便成硬的證候，即宜以大承氣湯主之。若汗出雖多，但只微發熱，并惡寒者，脈遲也為表虛之應，為外未解也，可先與桂枝湯治之，自在言外。雖發熱不惡寒，但其熱不潮，則里還未實，不可用大承氣湯攻下，即使腹大滿，腹滿而喘、大便不通，亦只可少與小承氣湯，微和其胃氣，慎勿使之大泄下。
按：水火不相容，熱亦火之屬，熱盛於里，勢必迫使津液外越，陽明病法多汗出，其因即在於此。表有濕則身重，里有微飲則短氣，此熱未至極，里還不實甚明，雖腹滿而喘，亦正是表里虛實交錯互見之證象，此時那能妄攻？
脈遲及不及，一般主寒主虛，但里實極者，則氣血受阻，而脈亦遲，所以陽明病脈遲，首宜當心其虛。當汗出不惡寒，明明含有不可攻的否定語氣，其身必重、短氣、腹滿而喘，據以上之脈證推知其不可攻的證候，後之大承氣湯主之，此當除外甚明。歷來注家大多連續讀下去，而把身重、短氣、腹滿而喘納入大承氣湯的適應證，此實大錯。試觀書中有關身重的條文很多，而無一可下者，尤其後之二條（219、220）所述與此相似，但均禁下，更屬可證。古文詞意曲折，不易理解，故不避詞費細釋如上，以供參考。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知淚之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必腹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其後發熱者，必大便复硬而少也，以小承氣湯和之，不轉矢氣者，慎不可攻也。
注解：燥屎，即硬便。轉矢氣，即稱放屁。陽明病發潮熱，已為里實可下之候，若再見大便微硬者，即可與大承氣湯攻之；但大便不硬者，則不可攻之。假使不大便已六七日，欲知其有無燥屎，可先少與小承氣湯，湯入腹中不大便，但轉矢氣者，此有燥屎也，乃可與大承氣湯攻之。若不轉矢氣者，必下先硬後溏的大便，則不可與大承氣湯攻之。若不經此試而誤以大承氣湯攻之，則證輕藥過，勢必大傷中氣，必致腹滿而不能食。欲飲水者，亦必因胃中虛冷，與水則噦也。試服小承氣湯，則下初硬後溏的大便，里已不實，潮熱當解，若其後又复潮熱者，此必大便复硬而少也，仍宜以小承氣湯和其胃，服後轉矢氣而大便不通者，則可與大承氣湯，不轉矢氣者，慎不可用大承氣湯攻之。
按：陽明病發潮熱，原則上為表解里實之候，是可以議下的，但用什麼方藥下之，還必須進一步細解方藥的適應證。大承氣湯為攻下峻劑，尤其不可輕試。有潮熱同時更有大便硬證候者，即為大承氣湯的適應證。上條的手足渽然汗出，即大便成硬的一候，而本條所述并無大便硬的明确特徵，但六七日不大便，惟恐其大便硬，因出小承氣湯試之一法。不過潮熱而大便先乾後溏者，為小承氣湯方證，若施於大便硬的大承氣湯證，只能使其轉矢氣，當然無效，但亦無害，而後再與大承氣湯，乃最妥當不過，故於大承氣湯疑似之證，先與小承氣湯，亦可視為定法，雖云試之，實即治之也。
《傷寒論》第212條：傷寒若吐、若下後不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕如不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。
注解：太陽傷寒，治當發汗，若吐、若下均屬誤治，故病不解，邪熱乘吐下之虛而陷於里，因而不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，而不惡寒，則外已解，當然可攻里。獨語如見鬼狀，即譫語之甚者。潮熱而譫語，大便已硬，為大承氣湯證。證之劇者，發則不識人，循衣摸床，即捻衣襟，摸床沿。惕而不安，即無故恐惧不安。此皆意識糢湖、生機欲息的形象。氣將脫則微喘，精欲竭則直視。脈弦屬太過主實，故還可用大承氣湯背城一戰而望生。脈澀屬不及主血少，邪實正虛，已難於攻治，故不免於死。若上述之輕微者，只發潮熱而譫語，則無關於生死大事。不過里實熱結，宜攻而已，大承氣湯主之。若服後得快利，則止後服。
《傷寒論》第215條：陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六牧也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。
注解：譫語有潮熱，為實熱於里，大便成硬的确證。胃有熱當能食，今反不能食者，乃里實更甚，即胃中有燥結的宿食關系。若其人能食，則胃中無燥結只大便成硬耳，但均宜大承氣湯下之。
《傷寒論》第217條：汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此反風也。須下者，過乃可下之，下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。
注解：汗出多則津液外越，胃中燥屎必結，譫語即里有燥屎的确證。此為風也，是說此為太陽中風轉屬陽明病者，燥屎當下，但須太陽證罷乃可下之。若下之早，則使外邪盡陷於里，勢必加甚其譫語錯亂。表虛里實，即是說表邪內陷則表已虛，邪并於里，則里益實，比轉原證更重一等，但下之均當愈，宜大承氣湯。
按：汗越於外，則津液竭於里，若复熱實，燥結至速。譫語即有燥屎之候，故不可輕視，一俟表解，即須大承氣湯下之。陽明病不怕證實，最慮津虛，後有發熱汗出的急下證，意即有此，可互參。
《傷寒論》第220條：二陽并病，太陽證罷。但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
注解：二陽并病，指太陽陽明并病而言。若太陽病證已罷，但發潮熱、手足漐漐汗出，大便難而譫語者，大承氣湯已極明顯，故下之則愈。
《傷寒論》第228條：陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，宜大承氣湯。
注解：陽明病下之後，遺熱未除，故心中懊憹而煩，若里有燥屎，腹當硬滿而拒按，則乃可攻之，若有微滿，大便初頭硬，後必溏，為梔子豉湯的虛煩證、則不可攻之。如确有其燥屎者，宜大承氣湯下之。
按：心中懊憹而煩為梔子豉湯和大承氣湯的共有證，其主要區分即有虛滿與實滿，此腹診所必知者。
《傷寒論》第239條：病人不大便五六日，繞臍痛、煩燥，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
注解：胃腸中乾，大便成硬，欲行難通，故繞臍痛而煩躁。欲行暫止則痛與煩亦暫止，時休時作，故謂發作有時，此亦有燥屎的确證，言外宜大承氣湯攻之。
《傷寒論》第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之，脈浮虛者，宜發汗下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。
注解：病人煩熱，汗出肌解者，暗示為不汗出而煩躁的大青龍湯證，服大青龍湯則汗出煩熱解後，但不久又如瘧狀，日晡所發熱，此時發熱屬陽明。如其脈沉實，已傳入陽明無疑，宜大承氣湯下之；若脈浮虛，則為發熱汗出的桂枝湯證，宜桂枝湯以發汗。
按：此只日晡所發熱而脈實，又何須大承氣湯的猛攻？殊不知方發汗汗出即轉屬陽明，其病傳變迅急，來勢猛惡可見，於此正在變化莫測之際，當頭痛擊，亦正其時。醫家不但要知常規，更要知隨機應變，可與後之急下諸條互參自明。
《傷寒論》第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
注解：大下以後，又六七日不大便，而原成的煩未解，并腹滿且痛，此乃有燥屎之證。其所以大下之後還有燥屎者，因其人本有宿食下而未盡的緣故，宜大承氣湯再下之。
按：此即承前之陽明病下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者可攻條，而重申攻毒務盡之義。
《傷寒論》第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。
注解：小便不利，則大便當溏，今以胃熱盛實，邊結邊流，因致大便乍難乍易，雖外有微熱，但其人喘冒不能卧，顯系實熱自里迫上的證候，因斷言此有燥屎也，宜大承氣湯下之。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱、無太陽、柴胡證，煩燥、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便小者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
注解：得病二三日，脈弱者欲解也。無太陽證，則表已罷；無柴胡證，則未傳少陽；煩燥，心下硬者，陽明內結也。但以脈弱，當慮其虛，至四五日，雖能食，顯然有熱，亦只可少少與小承氣，微和其胃，稍安其煩躁，即令小安，再行觀察，至六日仍不大便，雖不能食，為里當有燥屎，可增與小承氣湯一升，若不大便六七日，而小便少者，雖不能食，似有燥屎，但必初頭硬後必溏，屎未定成硬，攻之必溏瀉不止，必須待其小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第252條：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。
注解：目中不了了，是說視物不清的意思。睛不和，是說睛昏暗而無光澤的意思。傷寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，并無其他明顯鷈表證和里證，而只見大便難，身微熱，此為熱實於里的陰惡證候。外迫雖微而上攻甚烈，病勢猛劇，治療稍緩將危及生命，宜大承氣湯急下之。
按：傷寒表證突然而罷，里實證候不待形成即出現目中不了了、睛不和等精氣欲竭的險惡證候。傳變急劇，大有不可終日之勢，哪容‘只大便難而身微熱’ 再行觀望之理，應急釜底抽薪，以大承氣湯急下之。
《傷寒論》第253條：陽明病，發熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。
注解：陽明病，若見發熱而汗多不止者，這是熱盛蒸騰於里，津液欲竭於外之象。宜急下熱以救津，宜大承氣湯，如稍有遲緩即不能救急。
《傷寒論》第254條：發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。
注解：發汗而病不解，馬上傳里腹滿痛，傳變如此迅速猛惡，稍緩則險證蜂起，故宜大承氣湯急下之。
按：以上三條，均以病情猛惡而行應急制變之治，看似不重，稍有延誤，禍變立至，學者宜行細玩味而熟記。
《傷寒論》第255條：腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
注解：此承上條言，雖已下之，則腹滿不減，即有所減亦微不足道，病未盡去，故還應當下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第256條：陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也；負者，失也，互相克賊，名為負也，脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
注解：脈滑而數，主里有實熱，故下利脈滑數，當有宿食，宜大承氣湯下之。
按：古人以為陽明屬土，少陽屬木，陽明與少陽合病則是木克土，故必下利，此和後之‘脈不負’ 以下一段文字，均屬五行推理，這里從略。
《傷寒論》第320條：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。
注解：少陰病，津血本虛，若傳陽明，則燥結異常迅速。口燥咽乾，已有熱亢津枯之勢，故急下以救津液，宜大承氣湯。
《傷寒論》第321條：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。
注解：自利清水，色純青，謂所下皆青色稯濁的水樣便。熱結於里，故心下必痛，此即《溫疫論》所謂為熱結旁流者是也。边下清水，边實結心下，熱亢津亡，灾禍立至，口乾燥者，已見其端，故宜大承氣湯急下之。
按：以上所述常見於瘟疫症病勢猛惡，初得即致人於沉昏不起，形似少陰病的但欲寢，因以少陰病冠之，其實為熱實於里的陽明病，胡希恕老師親身體驗：年輕時，一日正在睡中。突然身如倒，昏冒不知所以，初以為夢，嗣後以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑便二三次，臭惡異常，以後即沉昏不省人事。家人惶恐，請西醫注射藥針，天明頭腦稍清，但口乾舌燥，腹滿痛不休，乃服大承氣湯加甘草滾湯得快下乃安。因所患與本條論述頗相似，故附此以供參考。
《傷寒論》第322條：少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。
注解：腹脹、不大便，已屬里實可下之證，況由少陰病傳來，須慮其津液枯竭而致虛，故宜大承氣湯急下之。
按：津液虛損則易致熱實，熱實更易致津液枯虛，虛實相搏，則虛者益虛，實者益實，正虛病實，將難任藥矣。故少陰入陽明略見其端，即宜急下。
以上三條，除自利清水一條外，其余二條皆少陰病傳變為陽明病者，不可不知。
《金匱要略∙痙濕喝病脈證治》第13條：痙為病，胸滿口噤，卧不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。
注解：口噤，即牙關緊閉。卧不著席，謂背弓反張，仰卧背不著於席。齘齒白即上下齒相切意。熱壅於里則胸滿，津燥、筋急致痙。口噤以下為痙之劇烈，此可與大承氣湯以下其熱。
按：破傷風多見此證，宜注意。
《金匱要略∙腹滿寒疝宿食病脈證治》第21條：問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。
注解：脈浮大主熱盛，而澀主血少。胃為水穀之海，榮衛之源。宿食實於里則發熱，榮衛源絕則血少，故脈應之浮而大，按之反澀，尺中亦澀而微也，宿食當下，宜大承氣湯。
《金匱要略∙腹滿寒疝宿食病脈證治》第22條：脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。
注解：脈數而滑者，為熱實於里之應，故知此為有宿食，宜大承氣湯下之即愈。
《金匱要略∙腹滿寒疝宿食病脈證治》第23條：下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
注解：下利一般多能拿\食，里有宿食則不能食，里實當下之，宜大承氣湯。
按：噤口痢多由於有宿食，宜注意。
《金匱要略∙嘔吐噦下利病脈證治》第37條：下利，三部脈皆平，按之心下急者，急下之，宜大承氣湯。
注解：下利而脈不微弱，三部皆平，為不虛偏實之候，按之心下堅，顯系边流边結之證，故當急下，宜大承氣湯。
《金匱要略∙嘔吐噦下利病脈證治》第38條：下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
注解：脈遲主寒，但里實甚者則脈亦遲，今遲與滑俱見，則不為寒而反為熱實甚明，故下利見此脈，則知為里實所致，實不去則利不止，宜大承氣湯急下之。
《金匱要略∙嘔吐噦下利病脈證治》第39條：下利，脈反滑者，當有所法，下乃愈，宜大承氣湯。
注解：下利，虛人最甚，脈當微弱，今脈反滑為里實之應，故謂當有所去，須下其實乃愈，宜大承氣湯。
《金匱要略∙嘔吐噦下利病脈證治》第40條：下利已差，至其年月日時复發！者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。
注解：此即所謂休息痢，因初病時未能驅衋病毒，故至時复發，當下盡其毒，宜大承氣湯。
《金匱要略∙婦人產後病脈證治》第1條：問曰：新產婦有三病，一者，病痙，二者病鬱冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙。亡血复汗，寒多，故令鬱冒。亡津液胃燥，故大便難。
《金匱要略∙婦人產後病脈證治》第2條：產後鬱冒，其脈微弱，不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣熱盛，故當汗出，陰陽乃复。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。
《金匱要略∙婦人產後病脈證治》第3條：病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。
注解：痙、鬱冒、大便難，為新產婦人常見的三種病，這是由於新產血虛、多汗出而易感冒、血少津虛，再感受外邪，故會病痙；新產婦亡血复汗再加受寒，故令鬱冒；亡津液，胃中燥，故大便難。鬱冒，即昏冒不省，俗稱為新產婦血暈，實即今所謂腦貧血的證候。其脈微弱，為血虛之應，胃中有飲故嘔不能食；津液不下故大便反堅但頭汗出。血虛飲逆則四肢厥冷，厥冷者，同時也必鬱冒。大便堅，嘔不能食，為柴胡證，故以小柴胡湯主之。冒家欲解，必大汗出者，暗示鬱冒本虛，服小柴胡湯後？當戰汗而解。
服小柴胡湯後，病即解而能食。若七八日後又發熱者，此為胃中實，宜以大承氣湯主之。
按：新產婦人，由於亡血多汗，易感冒，往往有痙、鬱冒、大便難三種病發作。首段即說明三者所以出現的道理。二段似專論鬱冒的證治，其實是承首段概括三病的治法，只以三病中鬱冒為主，著動說明其發病原因和服小柴胡湯後，必致瞑眩戰汗而解的理由。文中雖未明言痙，但痙與鬱冒同時存在不可不知。
《金匱要略∙婦人產後病脈證治》第7條：產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩燥發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩燥者不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結在膀胱也。
注解：產後七八日，無太陽表證而少腹堅且痛，其為惡露結滯不去甚明，更審其人不大便，煩燥發熱，尤其倍於日晡時，而脈微實不食，食則譫語，一派里實的證候，至夜即愈亦有別於一般的瘀證，以知為熱實於里，因使惡露結於少腹而不去也，故宜大承氣湯主之。
按：產後惡露不盡，一般不宜大承氣湯，但由於熱實而致惡露結而不去者，又非此不治，不可不知，關鍵所在，須辨方證。
【臨床應用】本方證多見於急性病，亦見於慢性病，基於以上所論，當知大承氣湯為陽明腑實證的攻下峻劑，但熱實達至一定高度，又非此方不能以救治。不當用而用和當用而不用，均足以誤人性命，燥屎宿食雖屬本方應用的指標，但不是應用本方的目的。以上所述，在不同情況有不同的證候，必須熟記。尤其應變急下各條，更要心中有數。若謂大承氣湯法即泄下，所治不外大實、大熱、大滿云云，而於具體適應證毫無所知，敢斷言其動手便錯。今就其方證的辨證要點歸納如下：
-
陽明病；脈遲、汗出、不惡寒、發潮熱、手足渽然而汗出者。
-
不大便，發潮熱而譫語者。
-
陽明病譫語有潮熱，不能食有燥屎，能食屎定硬者。
-
汗出譫語，無太陽證者。
-
發潮熱，手足漐漐汗出、大便難而譫語者。
-
心中懊憹而煩，胃中有燥屎者。
-
不大便五六日，繞臍痛，煩燥發作有時者。
-
病人煩熱汗出則解，日晡發熱而脈實者。
-
大下後六七日不大便，煩不解，腹滿痛者。
-
小便不利，大便乍難乍易，有時微熱，喘冒不能卧者。
-
脈弱、煩燥心下硬、六七日不大便，小便利者。
-
傷寒六七日，目中不了了、晴不和、無表里證，大便難身微熱者。
-
少陰病轉為陽明病，自利清水，色純青、心下必痛、口乾燥者。
-
少陰病轉為陽明病，六七日腹脹不大便者。
-
下利脈滑而數，或脈遲而滑，不欲食者。
【馮世綸醫案】孔某，男，42歲，迁西縣中學體育教師。1976年11月3日初診。平無病，但地震不久出現肝硬化腹水，聽醫生說要補充蛋白質，其妻煮一隻雞1次吃下，誰知以後1周大便不行，腹脹難忍，用開塞露不下，用生理鹽水、肥皂水灌腸皆無效，患者昏昏欲睡，時說胡話，舌苔黃膩中褐，脈沉弦滑。腹大如鍋按之痛。證屬水食積聚，成陽明里實熱，熱犯神明，治以急下陽明實熱，與大承氣湯：大黃12克、枳實12克、厚樸18克、芒硝15克（分冲）。結果：患者服1劑，大便先乾後溏，瀉一大盆黑便—惡臭重天，人即感清醒，腹如卸負重。後改服小柴胡合茵陳五苓散、茯苓飲等，囑其喝雞湯少吃肉，并多吃蔬菜水果，調理半年後腹水漸消。
【辨證要點】陽明病，大便難見嘔逆者。
【方劑組成】大黃、甘草。
【方劑解說】本方即調胃承氣湯去芒硝而成，胃熱上沖，食已即吐，茍非大黃急下以除上逆之邪，則津液悉隨痰涎上湧，變證百出，故毫不以苦寒傷犯中州為慮，而以大黃井下胃熱，降逆氣，以甘草和胃氣，胃氣和而吐止。
【原文注釋】
《金匱要略∙嘔吐噦下利病脈證治》第17條：食已即吐者，大黃甘草湯主之。
注解：大便不利，胃氣不下降，胃熱上壅，故食已即吐，宜大黃甘草湯主之。大黃攻下，甘草緩急，二藥合用，故治大便難而急迫，胃腸熱而燥結不明顯者。
【臨床應用】急慢性胃腸病，發燒，出現嘔吐，大便不暢者，可適證應用本方。
【趙生醫案】陳先生，男，出生日期：1979年7月X日，職業：商人，到診日期：2025年3月9日。習慣性便秘，近來胸腹脹滿，打呃、作嘔、嘔吐酸水，舌淡紅、苔白膩、脈弦緊，證屬太陰經、陽明經合病，中虛裡寒，津虧燥結，腹脹便秘，治以溫中散寒，行氣消脹，清里通便，方藥選用‘理中湯’合‘大黃甘草湯’加竹茹、厚樸飲服，每天飲服一劑，連續飲服五劑，病愈。
11)麻子仁丸方（小承氣湯加麻子仁、杏仁、芍藥）
【辨證要點】經常便秘而無所苦者。
【方劑組成】大黃、枳實、厚樸、麻子仁、南杏仁、白芍。
【方劑解說】本方是小承氣湯加潤下的麻仁、杏仁、芍藥，蜜為丸，安中緩下，使正不傷。
【原文注釋】
《傷寒論》第247條：跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。
注解：跌陽為足陽明胃經之脈，古人用以候胃，脈浮生熱，胃有熱則氣盛，故謂浮則胃氣強。澀主津液虛，小便數則耗傷津液，故謂澀則小便數。浮澀相搏，亦必使陽絕於里，大便則硬。古人謂脾為胃運輸津液，今胃中乾已無津液可運，則胃的功能受到制約，故謂其脾為約，宜麻子仁丸主之。
【臨床應用】習慣性或老人便秘，虛人里有積滯而屬里實熱者可適證服之。
【胡希恕醫案】李某，男，59歲，病歷編號61448，初診日期1965年2月18日。感冒2周經服藥治愈，惟胸脇悶滿，納差，大便乾燥，三四日一行，苔白，脈弦細。肝下緣肋下1厘米輕微壓痛。此屬津虛陽明內結，與麻子仁丸，早晚各一粒，結果：服一日大便即通，繼服無所苦。
【趙生醫案】伍先生 ，出生日期：1942年5月X日，職業：退休公務員。到診日期：2014年11月18日，病者於2003年經醫院診斷患柏金遜症，治療中未見明顯療效。到診時，行動不便，需要坐輪椅，四肢無力，嚴重便秘，血壓低，聲音低沉，吞嚥困難，進食時經常咬爛口腔肌肉，脈沉弱，舌淡，苔白，證屬太陰經病，氣血將近耗盡，肌肉無力，津虧寒極，腸枯便秘，治以益氣生津，提高血壓，強健身體本能，方藥選用“麻子仁丸”合“四逆湯”加番瀉葉、當歸片飲服，每天飲服一劑，結合針灸治療，每三天針一次，連續治療一年，療效滿意，不用針灸治療，只需每天飲服中藥一劑，一直治療至今，起居飲食正常，生活質素尚好。
醫囑：清淡飲食，多食蔬果，戒煙戒酒，小心起居生活，謹防跌傷。
醫話：柏金遜症是腦功能退化症，腦部有12對神經，各有不同功能分別支配人體的功用。伍先生所患柏金遜症，臨床症狀為四肢肌肉無力、大便不暢、吞嚥異常，聲音低沉，血壓極低，這些症狀中醫《傷寒論》六經辨證，是太陰經病，故取用“四逆湯”壯陽強健，增強肌張力，提高血壓；“麻子仁丸”潤腸通便，結合針灸通經活絡，彰顯療效。他十餘年來，每天都到酒樓飲早茶，享受安樂晚年生活。
【辨證要點】心煩吐衄，大便乾者。
【方劑組成】大黃、黃連、黃芩。
【方劑解說】大黃伍以除熱解煩的黃連、黃芩，功能瀉火清陽明里熱。古人認為心生火，故名以瀉心湯。
【原文注釋】
《金匱要略∙驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第17條：心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。
注解：心氣不足，《千金要方》作‘心氣不定’，可信。吐血衄血，其人心悸煩不安者，為有熱，宜瀉心湯主之。
【臨床應用】本方治吐血衄血如神。心氣不定即心悸煩、精神不安的樣子，容易出現失眠驚狂、癲癇以及其他神心症等，這種心氣不定也有用本方的機會。高血壓現本方證明顯者，亦多有之，須注意。
【胡希恕醫案】
1)趙某，男，53歲，病歷編號154112，1965年4月2日初診。發現高血壓20多年，常頭痛失眠，近1月來常鼻衄、煩燥心悸、大便乾、舌紅苔黃脈弦數。血壓170…200/130…140mmHg。證屬里熱上犯，治以清泄里熱，與瀉心湯：大黃10克、黃連6克、黃芩6克、生地炭10克。結果：上藥服3劑，大便通暢，心煩已，睡眠好轉。因時有胸悶，故服大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏，服1個月，鼻衄未作，血壓在150…160/100…110mmHg。
2)劉某，女，65歲，延慶康庄公社巡診病人。1965年11月9日初診。患左半身不隨3天，老伴用兩輪車拉來求診。曾服鎮肝熄風等藥，并用羚羊粉沖服，症不減，反更煩燥、整夜不眠，頭暈頭熱，時感熱氣上沖，胸悶懊憹，舌苔黃膩，舌紅，脈弦滑數，血壓260/160mmHg，其老伴問胡老：‘能包治好嗎？不包好就不治了，光羚羊角就花了五元錢，治不起！’胡老回答：‘包治不好說，但我開的藥不過二角錢，您可試服一劑。老者同意一試，於是胡老給予瀉心湯加生石膏：大黃10克、黃連6克、黃芩10克、生石膏45克。結果：囑其先以大黃浸湯，以其湯煎諸藥。服1劑，第2天下午又來診，老者進門即磕頭作揖：‘可遇到救命恩人了！’并請求再賜良方。胡者詳問之，知其服藥後，大便通1次，諸症明顯減輕，血壓為150/100mmHg。與服大黃湯合桂枝茯苓丸加生石膏調理。
【辨證要點】心煩，心下痞者。
【方劑組成】大黃、黃連。
【方劑解說】此於瀉心湯去黃芩，固也瀉心，但以沸水漬之不煎，氣味俱薄，故瀉下之力不劇，只能瀉熱而解心下痞。
【原文注釋】
《傷寒論》第154條：心下結，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃蓮瀉心湯主之。
注解：心下痞，即胃口處有痞塞不通的自覺證。痞屬氣結，不似結胸證的實結，此陽沼熱在上，而腑實證不明顯，故按之不硬而濡；關上脈亦應之浮而不沉，宜大黃黃連瀉心湯主之。
《傷寒論》第164條：傷寒大下後复發汗，心下痞，惡寒者有表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
注解：太陽病傷寒證，應當發汗解表，本不宜下，而反大下之，下後表不解，當與桂枝湯以解肌，切不可與麻黃湯复發汗。今一再誤治，因邪氣內陷致心下痞，同時見有惡寒，知表還未解。對於這種情況，宜先與桂枝湯以解表，表解後，再與大黃黃連瀉必湯以攻痞。
按：表里并病，若里實應攻下者，宜先解表而後攻下，此亦是經方定法，須牢記。
【趙生醫案】李先生，男，出生日期：1989年11月X日，職業：商人，到診日期：2025年2月19日。前三天，旅行中感冒，發熱，肚脹，便秘，當地看醫生，服藥打針後，熱退，腹瀉二次，現時出現，頭痛、咳嗽、畏寒、胸痞、打呃，脈浮緊，舌淡紅、苔白膩、證屬太陽經、陽明經合病，表邪未解，濁氣內陷，治當先與辛溫解表，後以清里攻痞，方藥選用‘桂枝加杏仁厚樸湯’飲服，每天飲服一劑，連續飲服三劑。第四天覆診，給他‘大黃黃連瀉心湯’合‘橘皮竹茹湯’飲服，每天一劑，連續飲服三天，病愈。
14)附子瀉心湯方（瀉心湯加附子）
【辨證要點】心下痞、上熱下寒者。
【方劑組成】大黃、黃連、黃芩、熟附子。
【方劑解說】瀉心湯減其用量，并漬之而不煎，亦同上方專以解痞，但加附子，固治心下痞陷於陰證而里寒熱錯雜者。
【原文注釋】
《傷寒論》第155條：心下痞，而复惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
注解：心下痞，是承前心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之的條文而言，本屬陽明里熱，即無關乎表證，而复惡寒汗出者，是因汗出津傷里虛而惡寒，則已陷於陰證甚明，故宜附子瀉心湯主之。
【臨床應用】急性胃炎，熱病中後期見上熱下寒證者。
【趙生醫案】陳先生，男，出生日期：2003年7月X日，職業：文職，到診日期：2025年4月8日。患慢性口腔潰瘍以半年，進食時口腔痛，早上起床後，出現口乾、口苦、作悶作噦，食欲差，胃酸多，胃氣，腹脹，腹痛、痛時要大便，每天大便3至4次。五年前，醫院醫生診斷他患慢性潰瘍性結腸炎。臉色、口唇蒼白，貧血，脈浮緊，舌紅、苔白，證屬陽明經、厥陰經合病，證屬上熱下寒，寒熱錯雜，消化系統免疫功能失調證，治以清熱解毒於上，驅寒消炎溫下，方藥選用‘附子瀉心湯’合‘黃土湯’飲服，每天飲服一劑，連續飲服30劑。結合針灸治療，每三天針灸一次，連續針10次，病愈。
【辨證要點】實熱黃疸、大便乾、小便黃少者。
【方劑組成】大黃、硝石、生槴子、黃柏。
【方劑解說】大黃、硝石攻實下熱，槴子、黃柏苦寒除熱驅黃，故治黃疸證，里實有熱、二便不利者。
【原文注釋】
《金匱要略∙黃疸病脈證并治》第19條：黃疸、腹滿、小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。
注解：腹滿、小便不利而赤、自汗出，顯系實熱在里。表和即說無表證，黃疸見此證，故當以大黃硝石湯下之。
【臨床應用】急慢性肝膽病，出現里實熱證見黃疸、大便乾、小便黃少者，有本方的機會。
【趙生醫案】楊先生，男，出生日期：1943年5月X日，職業：退休，到診日期：2023年9月10日。患晚期膽管癌，醫院醫生給他化學藥物治療，出現消瘦，疲倦，黃疸、便秘、三四一次大便，小便黃赤、量少，口乾、口苦、作悶作噦，食欲差，睡眠差，臉色、口唇蒼白，貧血，脈細緊，舌淡紅、苔薄白，證屬陽明經、太陰經合病，證屬里實瘀結，陰虧津缺，癌腫細胞破壞消化系統，治以清里瀉熱，驅瘀散結，通利二便，方藥選用‘大黃硝石湯’合‘當歸芍藥散’加吉林長白山人參、西藏桑黃飲服，每天飲服一劑，連續飲服30劑。結合針灸治療，每三天針灸一次，連續針10次，大小便暢通，黃疸消退，病情穩定，繼續治療。
【辨證要點】黃疸見大便乾、小便不利者。
【方劑組成】茵陳蒿、生槴子、大黃。
【方劑解說】茵陳蒿，《神農本草經》謂：‘味苦，平。主風濕寒熱邪氣，熱結黃疸。’有除濕解熱作用，與槴子恊力以袪黃除煩，伍以通便的大黃，故治黃疸證，見煩燥、小便不利—而大便難者。
【原文注釋】
《傷寒論》第236條：陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，宜以茵陳蒿湯主之。
注解：陽明病，為里熱盛，發熱汗出則熱隨汗越於外，故不發黃疸。若只頭汗出而身無汗，小便不利，且渴欲飲水者，則熱和濕瘀於里，故必發黃，宜以茵陳蒿湯主之。
《傷寒論》第260條：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。
注解：傷寒七八日，常為病傳陽明的時期。身黃如橘子，謂一身盡黃，其色鮮明如橘子皮那樣，為多熱的陽黃。小便不利，腹微滿，為水不下行，此亦熱與濕瘀的黃疸證，宜以茵陳蒿湯主之。
《金匱要略∙黃疸病脈證并治》第13條：谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。
注解：谷疸初作，亦似外感而發寒熱。因里有濕熱，故不欲食，食則助濕動熱，故食即頭眩，心胸不安，久久發黃而為谷疸，宜以茵陳蒿湯主之。
【臨床應用】常見於急性黃疸型肝炎，不過依據經驗，此病單用本方鷈機會較少，而以本方合用大柴胡湯的機會較多，宜注意。
【胡希恕醫案】王某，男，34歲，某醫院會診病例，1964年5月8日初診。患慢性肝炎有年，近密發黃疸，經中西醫治療，黃疸指數逐漸升高，人亦面目俱黃如橘色，發熱口舌乾，胸脇苦滿，惡心不欲食，大便秘結，苔黃膩，脈滑數。
證屬少陽陽明的陽黃，治以和解清熱，與大柴胡湯合茵陳蒿湯：
北柴胡12克、黃芩10克、法半夏12克、生大黃10克、枳實10克、白芍10克、生薑10克、大棗4粒、茵陳24克、山槴子10克。
結果：上藥服2劑，大便得通，惡心已，胸脇苦滿減，精神好轉，堅持服藥28劑，黃疸退，查肝功能完全正常，原有肝病亦隨之而愈，約1個月出院。
【辨證要點】槴子豉湯證又見腹脹滿、大便難者。
【方劑組成】槴子、大黃、枳實、豆豉。
【方劑解說】此於槴子豉湯加枳實、大黃，當治槴子豉湯方證而腹脹滿、大便難者。
【原文注釋】
《傷寒論》第393條：大病差後，勞复者，枳實槴子豉湯主之。若有宿食者，內大黃如博棋子五六枚，服之愈。
注解：大病差後即指傷寒病愈以後。勞复謂不善攝生，因使病复。但本條所指是由於飲食無節而致外無寒熱，只心中懊憹，心下脹滿者，當以本方主之。若有宿食、大便不通者，更宜加大黃服之，即愈。
按：‘若有宿食’以下一段，原是方後語，本條為文過於簡略，有此一段，乃可理解為食复所致病，故并為一條解之。
《金匱要略∙病脈證并治》第15條：酒黃疸，心中懊憹，或熱痛，槴子大黃湯主之。
注解：酒黃疸，也是黃疸病的一種，凡酒黃疸，若心中懊憹或灼熱痛者，為里有宿食，宜槴子大黃湯主之。
【臨床應用】胃腸炎，肝膽病出現陽明里實證而見煩悶、大便難時，可考慮用本方。
【胡希恕醫案】陳慎吾老母，90歲。外感發熱，發汗後熱更甚，他醫視其年邁氣虛以小建中湯甘溫除熱，熱益盛，診其脈弦細數，苔白而乾，與小柴胡湯1劑，熱退。第3天因過食厚味而复高熱，心煩，口渴，腹脹，大便乾，苔白而乾，脈細數。此證為陽明余熱與新邪相加，屬槴子大黃湯的適應證：生槴子10克、大黃6克、枳實10克、淡豆豉18克。結果：上藥服1劑而愈，囑慎飲食，未再复發。
18)桃核承氣湯方（謂胃承氣湯加桂枝桃仁）
【辨證要點】謂胃承氣湯證，見腹痛有定處，氣上沖者。
【方劑組成】桂枝、桃仁、大黃、芒硝、炙甘草。
【方劑解說】本方是謂胃承氣湯加驅瘀血的桃仁和治氣沖的桂枝，故治謂胃承氣湯方證氣上沖而有瘀血，證見其人如狂，少腹急結者。
按：本方有桂枝、甘草，合謂胃承氣湯似為太陽陽明合病方證，但這里的桂枝主在降氣沖逆、袪瘀，且條文中有‘外解已，但少腹急結者，乃可攻之’ 說明，故本方證以陽明腑實證為主，即歸類於太陽陽明方證。
【原文注釋】
《傷寒論》第106條：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
注解：熱結膀胱，即指熱和血結於膀胱所在的部位。‘急’即脹滿之意。‘結’即結實之意。少腹急結，是說自感小腹有硬結、脹滿、疼痛。太陽病不解，常傳里為胃家實的里實證，然亦有熱結於膀胱部位的瘀血證，瘀惡之氣上犯頭腦，故其人如狂，若其血自下則亦常自解，故謂下者愈。假如血不自下，或雖下而不盡，勢須以本方攻之。不過太陽證不罷者，還不可攻，當先解其外，外解後，但小腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
【臨床應用】據本條其人如狂的說明，則精神病，神經系統疾患有瘀血所致者，宜注意。又據證合用柴胡劑效果更好。
【胡希恕醫案】段某，女性，14歲，病歷號1736511965年10月4日初診。於1964年3月月經初潮，但後來未再來潮，1966年4月23日出現四肢抽搐、昏厥、近來發作頻繁。每發作前厭食，右上腹痛、胸悶，當有氣自腹向上沖時出現抽搐及昏厥，時伴呼吸急迫、大聲喧喊，口苦便乾，苔白膩，脈弦細。此屬瘀血阻滯，鬱久化熱，治以袪瘀清熱，與大柴胡湯合桃核承氣湯：北柴胡12克、黃芩10克、法半夏12克、生大黃6克、枳實10克、白芍10克、生薑10克、大棗4粒、桃仁10克、桂枝10克、芒硝10克（分沖）、炙甘草6克。
結果：上藥服3劑，右上腹痛，胸悶未作，抽搐羾也未發作，據證改服小柴胡湯合當歸芍藥散加減，調理3個月諸症已；月經來潮。
【辨證要點】右腹痛拒按，里實熱者。
【方劑組成】大黃、牡丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜子。
【方劑解說】大黃、芒硝伍以袪瘀除癥的桃仁、牡丹皮和治癰腫有特能的冬瓜子，故治里實有瘀血或癰腫之病變者。
【原文注釋】
《金匱要略∙瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第4條：腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，复惡寒，其脈暹緊者，膿未成，可下之，當有血，脈洪數者，膿已成—不可下也。大黃牡丹皮湯主之。
注解：腸癰的患者，若小腹部有腫塊，按之則感痛引尿道如淋病鷈樣子，但小便正常，而時時發熱自汗出，其非淋病可知，以熱實於里，故常發熱自汗出，复惡寒者，即洒淅而惡寒，這是里有癰瘡的特儒征，其脈遲緊者，為膿還未成，即可以本方下之，下後大便當仍有血，若脈洪數者，為膿已成，則不可以本方下之，言外當適證選用排膿的方藥治之。
【臨床應用】多見於急性蘭尾炎、瘡癰等的正治。不過依據經驗，對於急性蘭尾炎，以本方合大柴胡湯的機會為多，而單用本方的機會較少。又據方後語有膿當下，無膿當下瘀血觀之，則本條所謂膿未成，當指膿未成熟，不定是無膿。膿已成，即膿已成熟，亦即全部化膿之意，此時宜與薏苡附子敗醬散、排膿湯或散等以排膿，而不可與本方以下之。
【胡希恕醫案】齊某，男性，19歲，病歷號14296，1965年6月25日初診。右下腹痛4個月。在某醫院診斷為‘亞急性蘭尾炎’，治療1個月後，症狀減輕，但不久复發，繼服中藥2個多月仍未痊愈，經人介紹而來求治。主訴：右下腹疼，按之痛劇，苔白根膩，脈弦滑。 此屬瘀血挾膿在少腹，治以袪瘀排膿，與大黃牡丹皮湯加減： 生大黃（後下）6克、牡丹皮15克、芒硝6克、桃仁12克、冬瓜仁10克、生苡仁15克、白芍12克、炙甘草6克。
結果：2日後自感一切良好。但蘭尾部位按之仍痛，繼服3劑而安。
【辨證要點】少腹硬滿，小便利，或喜忘，或狂躁不安者。
【方劑組成】水蛭、虻蟲、桃仁、大黃。
【方劑解說】 水蛭、虻蟲均為有力的袪瘀藥，合桃仁、大黃，治瘀血證而大便難者。
【原文注釋】
《傷寒論》第124條：太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之。
注解：太陽病六七日，常為傳里而發陽明病的時期。但太陽病不罷者，不可下，今表證仍在，而反下之，陽氣內陷，脈微而沉，法當結胸，今反不結胸，其人發狂者，是因為熱，與瘀血結在下焦的緣故。若小腹硬滿，小便自利，其為瘀血無疑，故須下血乃愈。其所以病此，是由於太陽病邪熱內陷，與舊有的瘀血相結合於里所致，宜抵當湯主之。
按：《傷寒論》第131條：‘病發於陽，而反下之，熱入因作結胸’，故本條‘表證仍在’ 後須有‘反而下之’ 四字，前後文義始相屬，不然則‘反不結胸’ 句便無法解釋，定是傳抄有誤。
《傷寒論》第125條：太陽病，身黃、脈沉結、少腹硬、小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者血證諦也，抵當湯主之。
注解：身黃，指遍身俱黃的黃疸證。病在里則脈沉，血受阻則脈結。少腹硬為蓄水、蓄血的共有證，故小便不利者，當然為水而無血也。若小便自利，則肯定為無水，尤以其人如狂，更是蓄血的确證，以抵當湯主之。
按：本條是述血性的黃疸證治，據脈沉結的說明，可見結脈亦有因瘀血所致者。
《傷寒論》第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。
注解：里實的陽明證，若其人喜忘者，必有蓄血。蓄血所以喜忘，是因為本有久瘀血的關系。熱結於里則大便硬。血與屎并故排出反易而色必黑，宜以抵當湯下其久瘀血。
《傷寒論》第257條：病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。
注解：無表里證，這里指無表證和半表半里證而言，此和無太陽、柴胡證同義。但發熱七八日不已，明是里有熱，雖脈浮數，當是里熱外迫之候，故可以選用適應的方藥下之，假令已下，脈浮解而脈數不解，熱合於瘀血則消谷善飢，至六七日又不大便，故肯定是有瘀血，宜抵當湯下之。
按：下後脈數不解，明是熱有所據而不去。消谷善飢，即嗜食證，為熱合瘀血則消谷善飢。至六七日复不大便，則肯實其有瘀血。
《金匱要略∙婦人雜病脈證并治》第14條：婦人經水不利下，抵當湯主之。
注解：婦人經閉，服其他通經藥而仍不利下者，則以抵當湯主之。
【臨床應用】瘀血致病很廣泛，抵當湯證的出現多為急重症，可見於黃疸發熱，婦女月經不調、經閉、還多見於精神疾患。其人如狂、喜忘，為瘀血的要症，即《內經》‘所謂血并於下則亂而喜忘’是也。久瘀血其來也漸，故令喜忘；新瘀血其來也暴，故令如狂。但新者易攻，桃仁承氣湯輩即能治之；久者難撥，勢須抵當湯或丸，方可克之。由此也悟出，瘋狂、癲癇等腦系病變，用袪瘀法治療，是有效的方法之一，胡老曾治愈實熱紫癜症。
【胡希恕醫案】李某，男性，17歲。在頤和園游泳時發現下腿有紫癜點點，繼之腹。疼，腹瀉，紫癜延及遍身，入道濟醫院，與止血針，人漸消瘦，以至骨瘦如柴，但仍殘存紫癜。大便乾結，與蔑麻油，下大量血６便，而腹痛止，人亦漸胖，出院後半年紫癜又复發，又入道濟醫院，再用蔑麻油，蘡則毫無效，無秦奈接回家拖延時日，後請胡老診治，查身體有紫斑，少腹疼、便乾、煩躁、苔黃舌紫，脈沉弦。證屬瘀血阻絡，與抵當湯合大柴胡湯證：
水蛭6克、虻蟲6克、桃仁6克、大黃10克、柴胡12克、黃芩10克、法半夏12克、枳殼10克、白芍10克、生薑10克、紅棗4粒。結果：上藥服1劑，瀉下大便及黑血數升，腹痛止，紫癜隨之好轉，身體健康追訪10年未見复發。
【辨證要點】腹滿、腸嗚、便乾者。
【方劑組成】防已、椒目、葶藶子、大黃。
【方劑解說】三藥均屬驅飲逐水之品，伍以大黃、故治腹中有水飲，二便不利者，本方也可作煎劑。
【原文注釋】
《金匱要略∙痰飲咳嗽病脈證并治》第29條：腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之。
注解：水充於里則腹脹滿，水停不化則口舌乾燥，腸間有水氣，即腹部、腹膜有水停，宜以已椒藶黃丸主之。
【臨床應用】本方不但治療腹水亦治療胸水，凡見二便不利的胸腹水證，有用本方的機會。曾以本方與大柴胡湯合方治肝硬化腹水得捷效。
【胡希恕醫案】王某，男性，45歲，病歷號3343，1978年4月27日初診。痢疾後腹脹、腹水、下肢浮腫，診斷為肝硬化，已2個月，近證：腹脹納差，右脇脹痛，頭暈惡心，口苦咽乾，低熱乏力，苔黃，舌紅，脈弦數。GPT>600U，TTT17U，TFT++，蛋白電泳AIb 46.4%，Y 26.7%，證屬里熱水停，治以清熱利水，與已椒藶黃丸合大柴胡湯加減：木防已10南、葶藶子10克、川椒目10克、生大黃（後下）6克、北柴胡12克、黃芩10克、枳殼10克、白芍10克、生薑10克、大棗4粒。結果：服藥第2天，大便1日2次，小便增多，第3天下肢浮腫明顯減輕，腹脹減，納增。1周後腹水已不明顯，據證加減，去利水藥，加丹參、茵陳、當歸等養肝和血藥。12月29日檢查：GPT、TFT、TTT皆正常。
【辨證要點】寒濕偏注而見身體某側、某處疼痛者。
【方劑組成】大黃、熟附子、細辛。
【方劑解說】大黃伍以附子、細辛等熱藥，且附子用量大，此即所謂治寒於里而宣下者。
【原文注釋】
《金匱要略∙腹滿寒疝宿食病脈證并治》第15條：脇下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。
注解：脇下偏痛，指偏於一則的脇下痛。緊弦為寒實的脈應，今雖發熱而脈緊弦，故知為寒實挾瘀血，宜大黃附子湯以下其寒瘀。
【臨床應用】本方不僅治脇下偏痛，無論哪一體位，凡偏於一側痛者，大多屬於久寒挾瘀所致，用之均驗。寒疝腹痛，有宜下者，本方亦有效。
【胡希恕醫案】劉某，男性，36歲，某廠鬥診病歷號3683，1966年5月6日初診。左小腿腨部疼痛，腰亦強急不適，或痛，經中西藥治療1年多無效。口中和，不思飲，苔白潤，脈弦遲。證屬寒飲阻滯、經筋失養，治以溫通化滯，兼養筋和血，與大黃附子湯合芍藥甘草湯：生大黃（後下）6克、赤白芍各10克、細辛6克、炙甘草10克。結果：上藥服6劑，腰強急減，過勞則腨痛，上方加蒼朮12克、服6劑，腰強急基本愈，腨部痛亦減，繼服1個月諸症不复作。
23)苓甘五味薑辛夏杏大黃湯方（苓甘五味薑辛夏杏湯加大黃）
【辨證要點】苓甘五味薑辛夏杏湯證兼見上熱而大便難者。
【方劑組成】茯苓、炙甘草、五味子、乾薑、細辛、法半夏、北杏仁、生大黃。
【方劑解說】本方即苓甘五味薑辛夏杏湯再加大黃而成。大黃苦寒清熱，瀉下攻實，有通便作用，這里主要用其通便作用，來治療苓甘五味薑辛夏杏湯證兼見大便難者。
【原文注釋】
《金匱要略∙痰飲咳嗽病脈證并治》第40條：若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其膗面，加大黃以利之。
注解：本條是接前苓甘五味薑辛夏杏湯方證而說：若兼見面色如醉狀，這是因為里有寒飲乂見胃熱上沖熏蒸顏面的原因，故治療有前方中加大黃以下其熱。
【臨床應用】本方證為太陰陽明合病，慢性支氣管炎出現本方證的機會頗多，尤以老年患者更多見，也見於青壯年。
【胡希恕醫案】王某，男，43歲，1966年1月31日初診。自幼咳嗽，反复發作，今咳嗽月余，吐白痰多，晚上喘重，不能類平卧，胸悶心煩，口乾不思飲，大便乾結，小便如常，舌苔白膩脈弦細。證屬寒飲內停，鬱久化熱，呈太陰陽明合病，治以溫中化飲，佐清陽明，與苓甘五味薑辛夏杏大黃湯：茯苓12克、炙甘草10克、五味子10克、乾薑6克、細辛6克、半夏12克、杏仁12克、大黃6克。結果：上藥服1劑，自感喘已，繼服2劑，咳痰大減。二診改半夏厚樸湯加味3劑，自感無不適。
【辨證要點】心下硬結，疼痛較輕而項背強急者。
【方劑組成】大黃、芒硝、葶藶子、北杏仁。
【方劑解說】於大陷胸湯又加葶藶子、杏仁，驅逐水飲當更有力。但服量較少，且合蜜煎，較之湯劑則攻下力緩矣。
【原文注釋】
《傷寒論》第131條：病發於陽，而反下之，熱入因作結胸，病發於陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項也強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
注解：這里的病發於陽，是指雖已轉屬陽明，為表未解的表陽證，治當解表不可下，而反下之，則熱陷入內因作結胸。如原病發於少陰，誤用下法，則病轉入太陰，宜溫之，而反下之，傷及臟氣因作痞，陰證理無下法，故不以遲早論；太陽轉屬陽明，本可議下，其所以成結胸者，因表證未罷，下之太早故也。結胸的患者，因邪充實胸膈，不但心下硬滿，而且也現項背強急，如柔痙狀者，宜以大陷胸丸下之使和。
【臨床應用】項背強如柔痙狀，為水飲鬱結劇甚的結果，而成結胸證，若熱多痛劇者，宜大陷胸湯；若水多痛輕者，宜大陷胸丸，此二方藥物的組成亦可知之。
【趙生醫案】翁先生，男，出生日期：1971年8月X日，職業：退休，到診日期：2023年9月10日。患晚肺癌，醫院醫生給他化學藥物治療，出現胸滿，心下痞，氣喘氣促，消瘦，疲倦，便秘，小便黃赤、量少，口乾、口苦、食欲差，睡眠差，臉色、口唇蒼白，貧血，脈細緊，舌淡紅、苔薄白，證屬陽明經、太陰經合病，水飲瘀結，氣血下暢，癌腫細胞破呼吸系統，治以乎化飲散結，清里驅瘀，通利二便，方藥選用‘大陷胸丸’合‘五苓散’加吉林長白山人參、西藏桑黃飲服，每天飲服一劑，連續飲服30劑。結合針灸治療，每三天針灸一次，連續針10次，胸水消失，呼吸順暢，大小便正常，病情穩定，繼續治療。
趙生醫師、韓仕英醫師
寫於2025年9月2日